Bénéficiaire du service

Mme   M.  

OUI   NON  
Tiers de confiance / Souscripteur - A remplir uniquement si le bénéficiaire n'est pas le souscripteur

Mme   M.  
Protocole d'intervention - Première personne à contacter

OUI   NON  
Protocole d'intervention - Deuxième personne à contacter

OUI   NON  
Protocole d'intervention - Troisième personne à contacter

OUI   NON  
CHOIX DE L'ABONNEMENT (TVA 20%)

Le service d'assistance technique à domicile 7j/7 (+5.00€ TTC/mois)
Un 2ème déclencheur classique ? Téléassistance DUO (+3.00€ TTC/mois)
Un détecteur de chute brutale (+ 6.50€ TTC/mois)
Le déclencheur élégant (+4.00€ TTC/mois)
Le service d'intervention d'assistance à domicile 24h/24 sur alarme ? Forfait 10 interventions - 18.00€ TTC/mois)
Service de gardiennage des clés ou service gestion boîte à clés - (+ 8,00€ TTC/mois)
Téléassistance avec conciergerie M.A.R.I.U.S. - (+ 5.00€ TTC/acte)
Mandat SEPA à télécharger et à nous renvoyer signé avec un RIB*
Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont nécessaires à l'instruction de votre demande. En envoyant ce formulaire vous consentez à l'enregistrement et à la transmission aux services de DELTA REVIE 83 en charge de son traitement.
Vous disposez de droits Informatique et Libertés sur les données vous concernant, que vous pouvez exercer en contactant le délégué à la protection des données de DELTA REVIE 83. Politique de protection des données personnelles. Nous vous informons de l'existence de la liste d'opposition au démarchage téléphonique Bloctel, sur laquelle vous pouvez vous inscrire ici : https://www.bloctel.gouv.fr/.
* Champs obligatoires